FISA

de solicitare a examenului medical la angajare

Subsemnatul ………………………………………………………………………………………,

(numele si prenumele)

angajator la întreprinderea/societatea comerciala/unitatea ………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………,

adresa: ……………………………………………………………………………………………..

tel.: ……………………….. fax: ………………….., Cod CAEN si domeniu de activitate: …………..

……………………………………………………………………………………………………,

solicit examen medical de medicina muncii pentru:

ANGAJARE [ ] CONTROL MEDICAL PERIODIC [ ] ADAPTARE [ ]

RELUAREA MUNCII [ ] SUPRAVEGHERE SPECIALA [ ] LA CERERE [ ]

SCHIMBAREA LOCULUI DE MUNCA [ ] ALTELE [ ]

conform legislatiei de securitate si sanatate în munca în vigoare, pentru:

domnul/doamna ……………………………………….., nascut/a la …………………………………,

CNP: ………………………., având profesiunea/ocupatia de: ……………………… si care urmeaza a fi/

este angajat/a în functia: ………………………., la locul de munca: …………………………….. din

sectia (atelier, compartiment etc.) ………………………………………………….. .

Persoana examinata urmeaza sa efectueze activitatea profesionala la un loc/post de munca ce prezinta riscurile

profesionale detaliate în Fisa de identificare a factorilor de risc profesional, anexata prezentei cereri.

Data ……………….. Semnatura si stampila angajatorului

………………………………………..