Unitatea ………………………. Subunitatea …………………
Adresa ………………………… Adresa ……………………..
Telefon ……………………….. Telefon …………………….
FISA
de identificare a factorilor de risc profesional
Denumirea postului: ………………………………………………………………………………..
Sectia/Departamentul ……………………………………………… Atelierul ……………………..
NAVETA: da [ ] câte ore/zi? [ ] nu [ ]
Descrierea activitatii: > În echipa: da [ ] nu [ ]
Nr. ore/zi [ ] Nr. schimburi de lucru [ ] Schimb de noapte [ ][ ] Pauze organizate [ ] sau nu [ ]
/Banda rulanta [ ]
> Risc de: infectare [ ] /electrocutare [ ] /înalta tensiune [ ] /joasa, medie tensiune [ ] / înecare [ ]
/asfixiere [ ] /blocare [ ] /microtraumatisme repetate [ ] /lovire [ ] /muscatura [ ] /zgâriere [ ] / strivire [ ]
/taiere [ ] /întepare [ ] /împuscare [ ] /ardere [ ] /oparire [ ] /degerare [ ] /miscari repetitive [ ]
> Alte riscuri: ……………………………………………………………………………………
Conduce masina institutiei: da [ ][ ]nu [ ] Daca da, ce categorie: ………………………………………
Loc de munca: în conditii deosebite [ ] /în conditii speciale [ ] sector alimentar [ ] port-arma [ ]
Operatiuni executate de lucrator în cadrul procesului tehnologic:
………………………………………………………………………………………………….
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Descrierea spatiului de lucru: > Dimensiuni încapere: L…………l…………..H……………m
> Suprafata de lucru: verticala [ ] orizontala [ ] oblica [ ]
> Munca: în conditii de izolare [ ] /la înaltime [ ] la altitudine [ ] /în miscare [ ] /pe sol [ ] / în aer [ ]
/pe apa [ ] /sub apa [ ] /nisa [ ] /cabina etansa [ ] /aer liber [ ] /altele:
Efort fizic: mic [ ][ ] mediu [ ][ ] mare [ ][ ] foarte mare [ ][ ]
Pozitie preponderent: ortostatica/în picioare [ ] asezat [ ] aplecata [ ] mixta [ ] /Pozitii fortate: da [ ]
nu [ ] Daca da, ce tip: ……………………………………………………………………………….
Pozitii vicioase: ………………………………………………………………………………….
Gesturi profesionale: ………………………………………………………………………………
Suprasolicitari: vizuale [ ] auditive [ ] stres neuropsihic [ ]
Suprasolicitari osteomusculoarticulare: da [ ] nu [ ] Daca da, ce articulatii: coloana vertebrala (cervicala,
toracala, lombara) [ ] membre superioare (umar, cot, pumn) [ ] membre inferioare (sold, genunchi, glezna) [ ]
Manipulare manuala a maselor: daca da, precizati caracteristicile maselor manipulate: ridicare [ ] coborâre [ ]
împingere [ ] tragere [ ] purtare [ ] deplasare [ ]
………………………………………………………………………………………………….
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Agenti chimici: (enumerati mai jos < L.A. > L.A. Fp C P
si bifati caracteristicile lor)*)
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………………………………….. ……… ……… ……… ……… ………
………………………………….. ……… ……… ……… ……… ………
………………………………….. ……… ……… ……… ……… ………
………………………………….. ……… ……… ……… ……… ………
………………………………….. ……… ……… ……… ……… ………
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*) Legenda: L.A. = Limite admisibile / Fp = Foarte periculos / C = Cancerigen / P = Patrunde prin piele (Puteti
atasa fisei un tabel separat.)
Agenti biologici: ……………………………………………………. Grupa ……………………..
Agenti cancerigeni: ………………………………………………………………………………..
Pulberi profesionale: [ ] < L.A. [ ] > L.A.
…………………. ……………….. [ ] [ ]
…………………. ……………….. [ ] [ ]
…………………. ……………….. [ ] [ ]
Zgomot profesional: < L.A. [ ] / > L.A. [ ] /Zgomote impulsive da [ ] /nu [ ]
Vibratii mecanice: < L.A. [ ] / > L.A. [ ]
Microclimat (conform actelor normative în vigoare):
TEMPERATURA AERULUI: ……………………………………..
> VARIATII REPETATE DE TEMPERATURA: da [ ] nu [ ]
PRESIUNEA AERULUI: ……………………………………….
UMIDITATE: ………………………………………………
Radiatii: da [ ] nu [ ] Daca da:
Radiatii Ionizante < L.A. [ ] > L.A. [ ] Daca da, se va completa partea speciala:
PARTE SPECIALA PENTRU EXPUNEREA PROFESIONALA LA RADIATII IONIZANTE:
Data intrarii în mediu cu expunere profesionala la radiatii ionizante: Z Z L L A A A A
I_I_I_I_I_I_I_I_I
Clasificare actuala în grupa A [ ] sau B [ ] si conditii de expunere:
Aparatura folosita: ………………………………………………………………………………..
Proces tehnologic: …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Operatiuni îndeplinite: …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Surse folosite: închise [ ] deschise [ ]
Tip expunere: X externa [ ]; gamma externa [ ]; interna [ ]; externa si interna [ ].
Masuri de protectie individuala folosite ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Expunere anterioara:
Perioada: …………………… Nr. ani: [ ][ ]
Doza cumulata prin expunere externa (mSv): I_I_I_I_I
Doza cumulata prin expunere interna: I_I_I_I_I
Doza totala: I_I_I_I_I
Supraexpuneri anterioare
– exceptionale
– Tip expunere: X externa [ ]; gamma externa [ ]; interna [ ]; externa si interna [ ];
– data: ……………..
– doza (mSv): ……………..
– concluzii: ………………….
– accidentale
– Tip expunere: X externa [ ]; gamma externa [ ]; interna [ ]; externa si interna [ ];
– data: ……………..
– doza (mSv): ……………..
– concluzii: ………………….
Radiatii Neionizante < L.A. [ ] > L.A. [ ] Tipul: ……………………………………………………..
Iluminat: suficient [ ] insuficient [ ] /natural [ ] artificial [ ] mixt [ ]
Mijloace de protectie colectiva: …………………………………………………………………….
Mijloace de protectie individuala: …………………………………………………………………..
Echipament de lucru: ……………………………………………………………………………….
Anexe igienico-sanitare: vestiar [ ] chiuveta [ ] WC [ ] dus [ ] sala de mese [ ] spatiu de recreere [ ]
Altele: …………………………………………………………………………………………..
Observatii:
Data completarii: …………..
Angajator
………………………
